Definition

Die degenerative Erkrankung der Lendenwirbelsäule (LWS) als auch der Brustwirbelsäule (BWS) ist eine Folge von Verschleißprozessen an Gelenken, Bändern, Muskeln und gewichtstragenden Elementen der Wirbelsäule. Fortgeschrittene Abnützung von Gelenken äußert sich als sog. Arthrose der kleinen Gelenke (Spondylarthrose). Degeneration der Bandscheiben und Zwischenwirbelräume kann zu Bandscheibenvorfall und zur sog. Osteochondrose und Spondylose führen (s. Abb. 14.1). Der degenerative Prozess allein stellt keine Erkrankung dar. Jedoch können die Veränderungen Ursache von Schmerzen sein. In seiner Gesamtheit kann der Verschleißprozess an der Lendenwirbelsäule durch knöcherne Anbauten zur Einengung von neuralen Strukturen (Nervenwurzeln) führen, dann spricht man von einer Spinalkanalstenose. Die degenerative Erkrankung der Lendenwirbelsäule führt zu einer Situation sog. degenerativer Instabilität. Eine Austrocknung der Bandscheibe führt zum Verlust ihrer Pufferfunktion und Mehrbelastung der kleinen Gelenke. Dadurch entstehen gesteigerte Lasten und Scherkräfte, welche auf die Bandscheibe und die Gelenke unphysiologisch einwirken. Somit wird der weiteren Degeneration des Bewegungssegmentes Vorschub geleistet.

Ursache und Häufigkeit

Die degenerative Veränderung der Lendenwirbelsäule folgt dem natürlichen Alterungsprozess. Genetische Veranlagung und äußere Einflüsse werden als ursächlich diskutiert. Dauerhafte Einengung neuraler Strukturen (Spinalkanalstenose, s. Abb. 14.2) können zu chronischen Veränderungen an Nervenwurzeln führen. Folgen sind Reizungen der Nervenwurzeln (sog. Radikulopathie) oder auch Blasen- und Mastdarmstörungen, besonders bei Einengungen im Bereich des BWS-LWS-Überganges (sog. Conus-Cauda-Läsionen). Die degenerative lumbale Instabilität als Ausdruck der symptomatischen Erkrankung der Gelenkstrukturen der LWS und die lumbale Spinalkanalstenose stellen die häufigsten Ursachen für die konservative ärztliche Behandlung von Patienten mit tiefen Rücken- und auch Beinschmerzen dar. Die Inzidenz der lumbalen Spinalstenose wird mit ca. 2%-10% der Bevölkerung angegeben. Der Häufigkeitsgipfel der behandlungspflichtigen lumbalen Spinalkanalstenose liegt zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr. Die Ursache von nicht-spezifischen Rückenschmerzen liegt häufig nicht in schweren degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule, vielmehr spielen hier funktionelle muskuläre Störungen und Überlastung eine tragende Rolle.

Mögliche Beschwerden und Symptome:

In wenigen Fällen können beschleunigte degenerative Veränderungen auch bereits in jüngeren Jahren zu Beschwerden in Rücken, Gesäß, Leiste und Beinen führen. Chronischer Druck auf Nervenwurzeln und Rückenmark kann zu muskulären und sensiblen Funktionsstörungen bis hin zu Lähmung und Blasen- und Mastdarmstörungen führen. Degenerative Erkrankung und Instabilität in mehreren Segmenten der BWS und LWS kann als sog. Mehretagenproblem (s. Abb. 14.3) zur Verkrümmung der Wirbelsäule und entsprechenden Symptombildern führen (s. Erwachsenenskoliose). Typische Merkmale der lumbalen Spinalkanalstenose sind beim älteren Menschen der nach vorne geneigte Stand und Gang, eine Verschlechterung der Beschwerden beim Stehen und Gehen und Besserung bei Rumpfneigung, z.B. beim Sitzen und Fahrradfahren. Bei Beschwerden führen eine gründliche klinische Untersuchung, Anamneseerhebung sowie bildgebende Untersuchungen zur Diagnose bzw. Identifikation der maßgeblichen Beschwerde verursachenden Strukturen. In der Bildgebung kommen hierbei Röntgenbilder der LWS, eine CT-Untersuchung (Computertomographie) sowie MRT-Untersuchungen (Magnetresonanztomographie/ Kernspintomographie) zum Einsatz. Die gründliche Ursachenabklärung kann eine kurze stationäre Abklärung in einem Wirbelsäulenzentrum erforderlich machen. Ebenfalls können zur Identifikation der Schmerzquelle gezielte Infiltrationen in die Gelenke sowie in die Nähe der Nervenwurzeln zum Einsatz kommen.

Konservative Behandlung

In den meisten Fällen können die Beschwerden erfolgreich ohne Operation behandelt werden. Vornehmlich kommen physiotherapeutische, physikalische und manualtherapeutische Maßnahmen sowie begleitende medikamentöse Therapien zum Einsatz. Eine Gewichtsabnahme sowie ein muskulärer Aufbau ist bei vielen Patienten mit Rückenschmerzen der erste Weg zum Erfolg. In fortgeschrittenem Stadium können gezielte Spritzenbehandlungen (sog. Infiltrationen) in die kleinen Gelenke der Wirbelsäule (Gelenkinfiltrationen) oder in die Nähe der Nervenwurzeln (sog. periradikuläre Infiltration) mittel- bis auch langfristige Beschwerdelinderung herbeiführen. Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen können durch ein gezieltes Muskeltraining sowie Erlernen von Schmerzbewältigungs-Strategien und Eigenübungen zu Erfolgen führen. Rumpforthesen (“Mieder”) können in der mittelfristigen Behandlung zwar eine Besserung der Beschwerden herbeiführen, verursachen jedoch auch eine Reduktion der muskulären Rumpfstabilisierung.

Operative Therapie

Die operative Therapie ist das Verfahren der Wahl, wenn Einengungen der neuralen Strukturen zu Funktionsausfällen führen oder diese bei unveränderter Einengung im Verlauf zu erwarten sind. Weiters sind konservativ nicht oder nur schlecht therapierbare Beschwerden ein Anlass zur Operation. Bei der operativen Therapie bestehen grundsätzlich folgende Behandlungsziele und Techniken, die, auf den individuellen Patienten abgestimmt, eingesetzt werden:

1.) Dekompression eingeengter Nervenstrukturen

2.) Stabilisierung krankhaft betroffener Wirbelsegmente mit sog. Schrauben-Stab-Konstrukten

3.) Fusion und dauerhafte Ruhigstellung schmerzverursachender Elemente

4.) Dynamische Stabilisierung betroffene Segmente

5.) Implantation einer Bandscheibenprothese

6.) Defektrekonstruktion nach Entfernung von Bandscheibenanteilen durch kleine Käfige (sog. Cages). In Abhängigkeit von Befundausmaß und –schwere können die Techniken in minimal-invasiver Zugangstechnik oder offener Technik durchgeführt werden. Moderne Techniken und ein moderner Behandlungsstandard ermöglichen die operativen Eingriffe mittlerweile auch im hohen Alter bei betagten Patienten. Abb. 14.4 zeigt die Rekonstruktionsprinzipien nach erfolgter Dekompression am Modell und klinischen Beispiel.